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时间: 2020年02月27日 18:44 | 来源: 金戈铁马◆斩天下 | 编辑: 昝以彤 | 阅读: 2977 次

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急性心梗伴新发房颤者,常提示缺血严峻,易兼并前降支近端或骨干病变。现在,高血压、糖尿病、心衰、瓣膜病、阻塞性睡觉呼吸暂停综合征、高龄、心梗等已为房颤的清晰危险要素,而前者中不少也是心梗危险要素。

那么,在临床上碰到心梗兼并房颤病人,咱们该怎么处理呢?

?追因溯源

易兼并房颤的心梗病人,其临床特征包含:既往有陈旧性心梗、开始就诊低血压、心率增快>100 次/分、Killip 分级高、非 ST 段举高型心梗和下壁心梗等。心梗兼并房颤有几种状况:

1. 病人既往即为缓慢继续性房颤,新发心梗。

关于第一种状况,房颤和高血压、糖尿病、瓣膜病、高龄等危险要素致使的左房解剖构造和电学构造反常有关,如与呈现左心房纤维化、心房传导时刻延伸、不应期缩短等有关,而和本次心梗无清晰联系,但此刻房颤会加剧原有的心肌缺血,也需分外留意。

2. 病人新发心梗,心梗急性期呈现房颤;或病人新发心梗,长时刻后(>3 月)兼并房颤。

关于这两种状况,房颤均发作于心梗以后,仅仅时刻长短有所不一样。关于发作于心梗急性期者。研讨发现,房颤发作除了与神经-体液调理改动(如交感体系和 RAAS 体系激活)有关,更首要的是和心房缺血有关。

关于心梗 1 周内兼并房颤和未兼并房颤的病人比较,兼并房颤者心房支供血妨碍更为显着。在动物试验中,如暂停心房血液供给,可呈现心房传导时刻延伸、传导异质性添加、房颤易发易保持等改动。而关于心梗长时刻后呈现房颤的状况,房颤发作更多和神经-体液调理致使的左房增大、左房纤维化、左房电生理特性的改动等有关。

?确诊难点

在临床上,典型心梗可表现为胸痛、胸闷,不典型者也可表现为气短、乳房不适等,有时不容易和房颤表现相区别。而房颤发作时,迅速心室率可继发心肌缺血,一起在心电图上可呈现继发性 ST-T 改动,常难以判别压低的 ST 段是由自身心肌缺血致使仍是由房颤致使。

而房颤的确诊也面临相应的疑问,房颤是由当时缺血致使,那么活跃抗缺血医治即可减轻,如为别的要素致使房颤,仅仅在心梗就诊时发现,则触及到了房颤的长期医治疑问。两者之间这种相互掣肘、错综复杂的联系,使得临床处理上非常扎手,也益发遭到大家的重视。

?处理战略

(1)判别血流动力学是不是安稳:

这一步和别的房颤的处理一样,首要要判别房颤是不是兼并动力学不安稳,如继续性低血压致使别的器官灌注不良,以及继续缺血致使顽固性胸痛等。但在心梗兼并房颤时,常难以判别房颤是不是致使了心肌缺血,如兼并上述两者之一,需紧迫电复律医治。

(2)操控心室率:

如病人血流动力学安稳,可测验药物操控心室率。引荐运用 β 受体阻断剂,非二氢吡啶类 CCB 慎用,会致使显着的负性肌力效果,在心梗病人中可加剧心功用不全。

通常房颤病人的心室率行宽松操控,在 110 次/分以内,因急性心梗病人自身存在心肌缺血,快室率会加剧心肌缺血的程度,其室率操控请求更为严厉,但详细到多少尚无断定规范。

如活跃药物医治仍不能将心室率操控到合理的水平,也需电复律进行医治。但复律时需留意,最佳断定房颤继续小于 48 小时,或既往存在房颤当时已充沛抗凝 3~4 周。如不能断定房颤继续时刻,完善经食道超声在外左房内血栓是合理做法。如状况紧迫,兼并急性血流动力学妨碍或顽固性胸痛者,需细心评价复律获益和栓塞危险,再进行下一步的医疗决议计划。

(3)康复窦律医治:

如电复律后康复窦律,但仍存在房颤复发的状况,此刻需思考抗心律异常药物医治的疑问。

在开始抗心律异常药物医治前,思考的疑问和电复律相似,因如房颤继续时刻大于 48 小时,血栓构成危险大,存在左房内血栓的也许,康复窦律时,也许呈现血栓掉落致使脑梗。因此,如开始保持窦律医治,最佳断定房颤继续时刻小于 48 小时,或现已进行了 3~4 周的抗凝,或经食道超声在外了左房内血栓。

在心梗病人中,当时引荐运用的抗心律异常药物包含:决奈达隆、索他洛尔和胺碘酮。氟卡尼、普鲁卡因胺等 IA 类抗心律异常药物运用于心梗病人,均会添加远期死亡率,在临床上根本不再运用。普罗帕酮也许会加剧心功用不全,在心梗病人中也需慎用。

在此需求留意的是,关于继续性房颤,或本次初发房颤,但长时刻不能康复窦性心律者,或本次急性心梗已致使显着心功用不全者,决奈达隆的运用,也许添加病人远期死亡率,此刻运用胺碘酮是合理的。如药物医治无效,病人通常状况答应,可进一步思考射频融化医治康复窦律。

(4)抗凝医治:

抗凝医治是房颤的长期医治,首要需判别的是房颤的继续时刻。

如房颤为急性心梗后新发,思考和急性心肌缺血有关。

如充沛抗缺血医治后房颤不见,则思考房颤为可逆要素致使,无需长期抗凝医治。

如房颤为既往长期存在,和心梗长时刻后呈现的房颤,思考和缺血联系不大,则需求进行抗凝医治。

大都的心梗病人需求进行 PCI 医治,因此这么的病人既要面临 PCI 后抗血小板疑问,又要面临房颤自身的抗凝疑问。在急性心梗兼并房颤需求抗凝时,博弈的两边无非是血栓构成和出血。

评价血栓构成时咱们运用的东西是 CHADS2-VASc?评分。评价出血危险时咱们运用的东西是 HASBLED 积分,终究的决议计划即取决于两边各自的获益/危险比。

如出血危险小,而血栓构成危险大,则需强化抗栓医治,阿司匹林+氯吡格雷+华法林的三联医治;

如出血危险大,血栓构成危险小,则需华法林+氯吡格雷双联医治或华法林单药医治;

如出血危险和血栓构成危险适当,则需依据病人详细临床状况进行个体化选择。

(5)上游医治:

最终需求着重,除上述医治外,还需进行高血压、糖尿病等危险要素的操控,尽管此刻的医治有些亡羊补牢的意味,可是这些危险要素常常是心梗和房颤的一起危险要素,因此既是房颤的上游医治,也是冠心病的二级防止医治。

如β受体阻断剂,既是心梗后下降远期死亡率的主要药物,也是房颤病人操控心室率的主要药物。ACEI 类药物既能反转心梗后的心室重构,也可下降心梗后房颤的复发率。有用管理危险要素,可使二者一起从中获益。

?远期预后

溶栓广泛运用前,心梗兼并房颤的发作率在 20% 左右,跟着溶栓和 PCI 技能的广泛推行和运用,心梗兼并房颤的发作率下降至 10% 左右,但在两组之间并无显着不一样。心梗兼并房颤者和不兼并房颤者,死亡率添加挨近 2.5 倍,房颤可使心梗后心衰的发作率从 60% 添加至 70%。

也有很多研讨发现,心梗兼并房颤者远期发作室速、室颤等恶性心律异常的发作率增高。在远期随访方面,未兼并房颤者在 12% 左右,兼并房颤组死亡率可达 29%。

更有意思的是,进一步的剖析标明,与既往长期存在房颤者比较,心梗后新发房颤的恶性临床事情的发作率显着增高。在随访 1 年内即可发现显着区别,阐明心梗急性期呈现房颤,前者也许和缺血自身有关性更大,和缓慢继续性房颤提示含义不一样。

别的,心梗兼并房颤者在抗栓医治计划上和单纯心梗者不一样,常需运用更多的抗栓药物,为求充沛抗栓的一起,也显着添加了出血危险,这对远期预后必定产生影响。

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(昝以彤编辑《金戈铁马◆斩天下》2020年02月27日 18:44 )

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